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21 janvier 2015 3 21 /01 /janvier /2015 15:05

BULLETIN D’ADHESION ET D’ABONNEMENT

Adhésion à l’association A la rencontre du petit patrimoine picard pour l’année 2015

Adhérent 1

NOM : Prénom :  15€

Adresse :

email :

Adhérent 2

NOM : Prénom :  15€

email :

Adhérent 3

NOM : Prénom :  15€

email :

Abonnement à la revue les cahiers du petit patrimoine picard pour l’année 2015 (2 numéros)

Si adhérent à l’association (la revue sera envoyée à l’adresse de l’adhérent 1)  20€

Si non adhérent (indiquer l’adresse où doit être envoyée la revue)  30€

NOM : Prénom :

Adresse :

email :

RECAPITULATIF

Adhésion 1 personne + 1 Abonnement 35€

Adhésion 2 personnes + 1 Abonnement 50€

Adhésion 3 personnes + 1 Abonnement 65€

Adhésion 1 personne, sans abonnement 15€

1 Abonnement non adhérent 30€

Total =

Règlement à effectuer par chèque bancaire à l’ordre de : A la rencontre du petit patrimoine picard

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Published by petitpatrimoinepicard
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